TFKDM WAIVER

This form must be read, completed in full, signed, and given to the Trips for Kids Denver Metro leader before the participant may go on the outing.

English Form

Esta forma debe ser leída, completada en su totalidad, firmado, y entregado a Trips for Kids Denver Metro antes de que el o la participante puede asistir a la excursión.

Formulario en Espańol

TFKDM Waiver English

If you are human, leave this field blank.

English Participant Information

Today's Date

Program *

Earn-A-Bike

Ride

Other

Participant Type *

Youth

Volunteer

Class start date/Ride date *

Participant first name *

Participant last name *

Street address *

City *

Zip Code *

Phone *

Organization through which you participate *

English private

The following information will remain anonymous and is used for grants and documentation purposes only.

Gender *

Male

Female

Fluid

Age *

Grade in school *

Birthdate *

Height *

Ethnicity *

Hispanic or Latino

White

Black or African American

Asian

Native Hawaiian or Other Pacific Islander

American Indian or Alaska Native

Other

Do you qualify in free/reduced lunch? *

Yes

Have you participated in other Trips for Kids Denver Metro programs? *

Yes

If yes, which one(s)?

Ride Program

Earn-a-Bike

Other

English Medical Waiver

Date of most recent tetanus toxoid booster *

Allergies to drugs, food, insect bites, etc. *

List all medications for which the participant currently holds a prescription and indicate which ones the participant will be taking during outings *

List all medical conditions of which the outing leader should be aware or which may affect the participant’s ability to participate in activities (such as asthma, heart disease, diabetes or neuromuscular or skeletal impairment) *

Family physician name *

Family physician address *

Family physician phone *

Insurance company *

Policy number *

Emergency Contacts

1. Contact name *

Relationship *

Phone *

2. Contact name

Relationship

Phone

3. Contact name

Relationship

Phone

English Waiver

1. EXPRESS ASSUMPTION OF RISK, RELEASE, INDEMNIFICATION AND COVENANT NOT TO SUE AGREEMENT

In consideration for the services of Trips for Kids Denver Metro its outing leaders, officers, agents, and volunteers (collectively referred to herein as "TFKDM "), I, on behalf of myself and/or as the parent or guardian of the minor child participating in the TFKDM activity, and our heirs, agree as follows:
I understand and am aware that hiking, backpacking, rock climbing, mountain biking, swimming, and related activities including, among others, use of TFKDM bicycles and other equipment (referred to herein as "Activity"), and transportation to and from such activity, are HAZARDOUS ACTIVITIES involving INHERENT AND OTHER RISKS of injury to any and all parts of the body. I further understand that injuries in the Activity are a COMMON AND ORDINARY OCCURRENCE, and I have made a voluntary choice for myself and/or the minor child listed below to ACCEPT AND ASSUME ALL RISKS OF INJURY OR DEATH that might be associated with or result from this Activity.
To the fullest extent allowed by law, I agree to RELEASE FROM LIABILITY, and to INDEMNIFY AND HOLD HARMLESS TFKDM from any and all liability on account of, or in any way resulting from, personal injuries, death or property damage, even if caused by NEGLIGENCE, in any way connected with this Activity. I further AGREE NOT TO MAKE A CLAIM OR SUE FOR INJURIES OR DAMAGES RELATING TO THIS ACTIVITY, even if caused by NEGLIGENCE. I understand and agree that this Agreement is intended to be as broad and inclusive as is permitted by law, and if any portion is held invalid, the balance shall continue in full legal force and effect. I agree that no oral representations, statements or inducements apart from this Agreement have been made.

agreement 1 *

I agree

2. AUTHORIZATION FOR FIRST AID AND MEDICAL TREATMENT

I recognize that medical or dental care may be necessary for myself and/or my minor child. I AUTHORIZE TFKDM AND THE OUTING LEADER(S) TO RENDER FIRST AID OR EMERGENCY CARE, within the scope of the certification of the outing leader(s). In addition, I authorize TFKDM to call for medical or dental care for myself and/or my minor child if, in the opinion of TFKDM, medical or dental care is needed. I AGREE TO PAY FOR ALL EXPENSES AND COSTS ASSOCIATED WITH SUCH CARE AND RELATED TRANSPORTATION. In addition, I hereby authorize and consent for any x-ray examination, anesthetic, medical, dental or surgical diagnosis rendered under the general or special supervision of any member of the medical staff and/or emergency staff and/or dentist currently licensed by the state in which treatment is given and the staff of any acute general hospital holding a current license to operate a hospital from the State of Colorado Department of Public Health or the equivalent agency in another state. It is understood that this authorization is given in advance of any specific diagnosis, treatment, or hospital care being required but is given to provide authority and power to render care which the physician in the exercise of his best judgment may deem advisable. It is understood, medical condition allowing, that effort shall be made to consult the undersigned prior to rendering the treatment to the patient, but that any of the above treatment will not be withheld if the undersigned is incapacitated or cannot be reached.

agreement 2 *

I agree

3. PHOTO & VIDEO RELEASE

agreement 3 *

I agree

Acknowledgement

Name of Participant *

Name of Parent/Guardian of Minor Participant

Signature of Participant or Parent/Guardian of Minor Participant *

Clear

Date *

TFKDM Waiver Spanish

If you are human, leave this field blank.

Spanish Participant Information

Date

Tipo de Programa *

Earn-A-Bike

Ride

Otra

Tipo de Participante *

Joven

Voluntario

Fecha de Inicio de la Clase/Fecha de Viaje *

Primer Nombre de Participante *

Apellido Nombre de Participante *

Dirección *

Ciudad o Pueblo *

Código Postal *

Teléfono *

Organización a la que participa a través de *

Spanish Private

Esta información permanecerá en el anonimato y se utilizará para fines de subvenciones y documentación.

Sexo *

Hombre

Mujer

Fluido

Edad *

Grado en la escuela *

Fecha de Nacimiento *

Altura del Participante *

Identidad Etnia *

Hispanico o Latino/a

Caucásico/a

Negro/a o Afroamericano/a

Asiático/a Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico

Indio americano/a o nativo/a de Alaska

Otra

¿Calificas en almuerzo gratis / reducido? *

SÍ

¿Ha participado en otros programas de Trips for Kids Denver Metro? *

SÍ

SÍ es así, cúal?

Earn-A-Bike

Ride

Otra

Spanish Medical Waiver

Fecha de la inyección más reciente del toxoide y tétanos *

Alergias a drogas, alimentos, picaduras de insectos, etc. *

Nombrar todos los medicamentos para los cuales el participante actualmente tiene una receta e indicar cuáles llevara consigo el participantes durante la(s) excursión(es) *

Enumere todas las condiciones médicas que el líder de excursión debe conocer o que pueden afectar la capacidad del participante durante las actividades (como asma, enfermedad cardíaca, diabetes o impedimento neuromuscular o esquelético) *

Nombre de Medico familiar *

Dirección de Medico familiar *

Teléfono de Medico familiar *

La Empresa de Seguros *

Póliza # *

Contactos Emergencias

1. Nombre de Contacto *

Relación *

Teléfono *

2. Nombre de Contacto

Relación

Teléfono

3. Nombre de Contacto

Relación

Teléfono

Spanish Waiver

1. PRESUPUESTO EXPRESO DE RIESGO, LIBERACIÓN, INDEMNIZACIÓN Y PACTO DE NO DEMANDAR ACUERDO

En consideración a los servicios de Trips for Kids Denver Metro, sus líderes, oficiales, agentes y voluntarios (colectivamente denominados en adelante "TFKDM"), yo, en mi nombre y/o como padre o tutor del menor participando en la actividad TFKDM, y nuestros herederos, entiendo en su totalidad lo siguiente:
Entiendo y estoy consciente que el senderismo, el excursionismo con mochila, el ciclismo de la montaña, la natación, y las actividades relacionadas incluyendo, entre otros, el uso de las bicicletas de TFKDM y del otro equipo (referido de aquí adelante como "actividad"), y el transporte hacia y desde esa actividad , Son ACTIVIDADES PELIGROSAS que implican RIESGOS INHERENTES Y OTROS de lesión a cualquier y todas las partes del cuerpo. Además, entiendo que las lesiones en la actividad son una OCURRENCIA COMÚN Y ORDINARIA, y he hecho una elección voluntaria para mí y/o el niño menor a continuación para ACEPTAR Y ASUMIR TODOS LOS RIESGOS DE LESIÓN O MUERTE que puedan estar asociados o resultar de esta actividad.

En la mayor medida permitida por la ley, estoy de acuerdo en LIBERAR DE RESPONSABILIDAD, E INDEMNIZAR Y EXIMIR TFKDM de toda responsabilidad por o en cualquier forma resultante de lesiones personales, muerte o daño a la propiedad, incluso si causado por NEGLIGENCIA, de alguna manera relacionada con esta actividad.

Además, ACUERDO NO RECLAMAR O DEMANDAR POR LESIONES O DAÑOS RELACIONADOS CON ESTA ACTIVIDAD, incluso si es causada por NEGLIGENCIA. Entiendo y estoy de acuerdo en que este Acuerdo tiene la intención de ser tan amplio e inclusivo como lo permita la ley, y si cualquier parte se considera inválida, el saldo continuará en plena vigencia y efecto legal. Estoy de acuerdo en que no se han hecho declaraciones orales, declaraciones o incentivos aparte de este Acuerdo.

Agreement 1 *

Estoy de acuerdo

2. AUTORIZACIÓN DE PRIMEROS AUXILIOS Y TRATAMIENTO MÉDICO

Reconozco que el cuidado médico o dental puede ser necesario para mí y/o mi hijo menor. AUTORIZO A TFKDM Y EL (LOS) LÍDER (ES) DE SALIDA A PRESTAR PRIMEROS AUXILIOS O CUIDADO DE EMERGENCIA, dentro del alcance de la certificación de los líderes de salida. Además, autorizo a TFKDM a solicitar atención médica o dental para mí y/o mi hijo menor si, en opinión de TFKDM, se necesita atención médica o dental. Yo acepto pagar POR TODOS LOS GASTOS Y COSTOS ASOCIADOS CON TAL CUIDADO Y TRANSPORTE RELACIONADO. Además, autorizo y consiento cualquier examen de rayos X, anestesia, diagnóstico médico, odontológico o quirúrgico prestado bajo la supervisión general o especial de cualquier miembro del personal médico y / o personal de emergencia y/o dentista con licencia del Estado en el que se administra el tratamiento y el personal de cualquier hospital general que tenga una licencia actual para operar un hospital del Departamento de Salud Pública del Estado de Colorado o el organismo equivalente en otro estado. Se entiende que esta autorización se otorga con antelación a cualquier diagnóstico, tratamiento o atención hospitalaria que se requiera, pero que se otorga para proporcionar autoridad y poder para prestar atención que el médico en el ejercicio de su mejor juicio pueda considerar aconsejable.

Agreement 2 *

Estoy de acuerdo

3. LA PUBLICACIÓN DE FOTO Y VIDEO

Agreement 3

Estoy de acuerdo

Paragraph

Nombre escrito del participante *

Nombre escrito del padre/tutor del menor participante

Firma del participante/tutor del menor participante *

Clear

Fecha *